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English (US)
Español
Evaluación Previa de HOP
Gracias por su interés enel Programa Piloto de Oportunidades Saludables (HOP). Si usted tiene Medicaid yvive en el Oeste de Carolina del Norte, uste tal vez se elegible para serviciosque apoyen su bienestar. Para ver si es elegible por favor conteste laspreguntas a continuación en elformulario de evaluación. Sugerente/gestor de cuidado lo contactara si uste es elegible para HOP.
¿Quién esta completando esto?
*
Para mi mismo
Soy el padre/tutor del aplicante
Promotor de Salud que recibe fondos de Impact Health
Otro
¿Qué Organización de Promotores de Salud?
*
Caja Solidaria
Centro Unido Latino Americano
Mountain Community Health Partnership
Operation Gateway
Safe Shelter
United Way of Rutherford County
UNETE
YMCA of WNC
Other
Nombre del Padre/Tutor completando este formulario
*
Nombre
Apellido
Nombre del CHW/Promotor de Salud que está completando este formulario.
*
Nombre
Apellido
Nombre del aplicante de atención administrada de Medicaid
*
Nombre
Apellido
Condado de Residencia
*
Please Select
Avery
Buncombe
Burke
Cherokee
Clay
Graham
Haywood
Henderson
Jackson
Macon
Madison
McDowell
Mitchell
Polk
Rutherford
Swain
Transylvania
Yancey
Otro condado y no elegible
Por favor seleccione
Otro Condado
Proveedor del plan de atención administrada de Medicaid
*
Please Select
AmeriHealth Caritas
Healthy Blue
Partners Health Management
United HealthCare (UHC)
WellCare
Vaya Health
Otros y no elegibles para HOP
Seleccione su plan de salud prepago (PSP)/compañía de seguros para laatención administrada de Medicaid)
Número de identificación de Medicaid del seguro/tarjeta PSP
La identificación de aplicante tiene 9 dígitos y una letra; no se requiereidentificación del aplicante, pero reducirá los retrasos en el procesamiento)
Dirección
*
Dirección postal
Street Address Line 2
Ciudad
State / Province
Código postal
Fecha de nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
Ingrese para el destinatario de atención administrada de Medicaid
El mejor número de teléfono para comunicarnos con usted
*
Ingrese un número de teléfono válido
¿Está bien dejar un mensaje?
*
Sí
No
Usted ha indicado que noes seguro dejar un mensaje. Indique qué días de la semana y horarios es segurorecibir una llamada telefónica sobre esta aplicación.
*
¿Existe el mejor momento para comunicarnos con usted?
Please indicate your preferred Language, if other than English:
Please Select
Spanish
Ukrainian
Russian
Mandarin
Other
¿Cómo se enteró del Piloto de Oportunidades Saludables HOP?
*
Mi gerente de cuidado, trabajadora social, o administrador de atención o plan de seguro
Trabajadora comunitaria de salud
Mi profesional de la salud (médico/enfermero/médico)
Una organización/sin fines de lucro dónde recibo servicios
Un familiar, amigo o compañero de trabajo
Escuela o guardería
Un volante, folleto o redes sociales
Anuncio de radio o televisión
Busqueda de internet
Otro
Pregunta para los Promotores de Salud/CHW: ¿Con que otros servicios a conectado a este cliente a parte de los servicios de HOP?(marque todos los que apliquen)
Cuidado de la salud
Alojamiento
Alimento
Transporte
Intervención de violencia
Trabajo/Empleo
Legal
Cuidado de niños
Educación
Other
Para completar el proceso de pre-selección previa, debe dar su consentimiento para recibir servicios a través de NCCARE360.
Al dar su consentimiento, usted acepta compartir información con una red de socios de servicios sociales y de salud impulsados por el software Unite Us. Esta red está compuesta por entidades e individuos que están directamente involucrados en su atención o el pago de la atención. Su información personal puede compartirse de forma segura en la Red de acuerdo con las leyes de privacidad para conectarlo con los servicios. Este consentimiento cubre toda la información compartida por usted o por cualquier persona que tenga derecho a compartir información en su nombre y sea relevante para la participación del destinatario en su atención o pago por su atención. Usted siempre puede limitar la información que proporciona en la Red solicitando que se elimine. Para comprender cómo se puede usar y mantener segura su información en la Red, visite uniteus.com/privacy Si ya no desea que su información se comparta en la Red, puede enviar un correo electrónico a consent@uniteus.com o preguntar a cualquier socio de la Red.
Firme en el cuadro acontinuación para dar su consentimiento a la declaración anterior para recibirlos servicios.
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